学  院

年级：

宿  舍

联系电话：

家庭住址：

咨询经历

   ②有（时间：          地点：        咨询师姓名：             ）

父亲年龄：（ ）健在/去世   职业：务农  学历：高中

父 母 婚 姻 状 况

母亲年龄：（ ）健在/去世   职业：务农  学历：高中

良好

一般

离婚

再婚

来询问题

你困惑或难以摆脱的问题是什么

□学习困难  □人际关系  □适应  □人格

□自我认知  □恋爱问题  □强迫  □抑郁

□情绪困扰  □睡眠      □焦虑  □经济问题

□个人发展  □其他

以下为选填（助你更有效的进行咨询）

家庭影响

你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你

近期影响

近三个月是否发生了对你有重大意义的事件

咨询目的

你期待从咨询中得到什么样的帮助

咨询历史

以前有没有做过咨询，得到什么结果

心理测试

以前有没有做过心理测试，得到什么结果